Патологии сетчатки глаза (ретинопатия) являются осложнениями некоторых системных заболеваний. Если в анамнезе пациента имеются сердечно-сосудистые болезни или сахарный диабет, то необходимо регулярно проходить осмотр у офтальмолога, так как на начальной стадии симптомы могут отсутствовать. В дальнейшем, при прогрессировании болезни, процесс изменения сетчатки во многих случаях становится необратимым и приводит к слепоте. При неосложненном течении ретинопатии проводится консервативное лечение с применением медикаментозных средств. Если заболевание прогрессирует, то применяют хирургические методы терапии.
Описание ретинопатии
Ретинопатия – это группа офтальмологических заболеваний, связанная с патологическими изменениями в сетчатке глаза, которые не обусловлены воспалительными процессами.
Причинами этих изменений являются следующие:
- нарушение обменных процессов в сетчатке,
- сосудистые патологии,
- незрелость сетчатки к моменту преждевременного рождения ребенка,
- общие заболевания в организме человека.
По характеру механизма появления ретинопатии подразделяют на две группы:
- Первичные: острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия – редкое офтальмологическое заболевание, причина которого достоверно неясна. Встречается и у здоровых людей.
- Вторичные, возникающие при следующих заболеваниях:
- гипоксия сетчатки у недоношенных новорожденных,
- сахарный диабет,
- гипертоническая болезнь,
- патологии сердечно-сосудистой системы,
- болезни почек,
- токсикоз во время беременности,
- травмы глаза.
Процесс ретинопатии связан с нарушением микроциркуляции крови в сосудистой оболочке глаза и сетчатке. Изменяется проницаемость стенок капилляров, в ткань сетчатки выделяется транссудат и кровь, в результате чего происходит отек и возникают кровоизлияния. Недостаточность кровоснабжения приводит к кислородному голоданию сетчатки, что усугубляет патологические процессы. Наибольшее распространение ретинопатия получила у недоношенных новорожденных, больных гипертонической болезнью и сахарным диабетом.
Проявление ретинопатии у детей
Основными факторами, способствующими возникновению ретинопатии у новорожденных, являются следующие:
- хронические заболевания половых органов у матери во время беременности,
- отеки, повышение артериального давления у беременной,
- кровотечения у матери при родах,
- гипоксия плода,
- асфиксия ребенка во время родов,
- внутрижелудочковые кровоизлияния,
- дыхательные нарушения,
- поражение белого вещества полушарий головного мозга у ребенка,
- искусственная вентиляция легких у новорожденных,
- сепсис,
- энтероколит,
- врожденная вирусная инфекция,
- использование препаратов, предназначенных для лечения сердечной недостаточности или глюкокортикоидов.
Основным отягчающим фактором является недоношенность новорожденного и низкая масса тела при его рождении. Чем раньше положенного срока родился ребенок, тем больше риск возникновения ретинопатии. У детей с экстремально низкой массой тела распространенность патологии достигает 90%. При наличии сопутствующих отклонений у новорожденных возникает высокий риск атипичного течения ретинопатии с тяжелыми и необратимыми явлениями, не поддающимися лечению.
Осложнениями ретинопатии у детей являются следующие:
- снижение остроты зрения,
- полная слепота,
- развитие фоновых заболеваний: вторичной глаукомы, злокачественных опухолей сетчатки глаза, доброкачественной ксантогранулемы и других патологий.
Развитие ретинопатии у новорожденных проходит через 4 стадии:
- Расширение и аномальная извитость кровеносных сосудов, при офтальмоскопии выявляется появление отделяющей линии на границе между сосудистой и бессосудистой сетчаткой.
- Формирование гребня на месте граничной линии, утолщение сетчатки в этой области, отек сетчатки и стекловидного тела, образование артериовенозных шунтов. В первых двух стадиях в 80% случаев заболевания возможно самопроизвольное восстановление.
- Разрастание соединительной ткани и кровеносных сосудов в сетчатке, их проникновение в стекловидное тело, увеличение шунтов. На этой стадии процесс приобретает необратимый характер.
- Частичная отслойка сетчатки.
- Полная отслойка сетчатки, выраженная деструкция стекловидного тела.
На неблагоприятное развитие ретинопатии у недоношенных детей влияет также длительное пребывание в кислородных кувезах.
Диагностика
При своевременном выявлении заболевания, его лечении и хорошем уходе за ребенком улучшение состояния наступает в 97% случаев. Поэтому в родильных домах офтальмологическому осмотру подвергаются все недоношенные дети, рожденные на сроке до 35 недель или имеющие массу тела менее 2 кг. После выписки из роддома новорожденным делают проверку глазного дна через 3-4 недели после рождения. У детей с тяжелой асфиксией, внутричерепными кровоизлияниями, дыхательными расстройствами и инфекционными заболеваниями исследование проводят на неделю раньше.
Диагностика ретинопатии у новорожденных
При проведении осмотра глазного дна новорожденным детям закапывают в глаза растворы мидриатиков со сниженной концентрацией активного вещества для расширения зрачка. Диагностика заболевания у маленьких детей затруднена, так как тяжело добиться спокойного положения ребенка и достаточного раскрытия глаз. У недоношенных детей применение мидриатиков может сопровождаться аллергическими реакциями, нарушением сердечного ритма и остановкой дыхания. Поэтому исследование глазного дна проводится в присутствии неонатолога или реаниматолога.
Существуют также современные диагностические комплексы для новорожденных и детей младшего возраста, одной из которых является цифровая видеосистема RetCam-120. Благодаря этому диагностическому оборудованию ретиноскопию можно сделать за несколько секунд. При выявлении ретинопатии у детей на начальной стадии офтальмологические осмотры проводятся каждую неделю, а на III стадии – через каждые 3 дня.
Лечение
Консервативного лечения ретинопатии у новорожденных не существует. На ранних стадиях заболевания осуществляется динамический контроль за состоянием сетчатки. При неблагоприятном течении болезни делают лазерную или криокоагуляцию сетчатки. Эти методы лечения являются единственными для эффективной терапии ретинопатии и профилактики тяжелых осложнений у грудничков. Операция производится не позднее 3 суток после выявления медицинских показаний в специальном отделении патологии новорожденных или офтальмологическом центре.
Чтобы у ребенка не происходило рефлективных движений глаз, операцию делают под общим наркозом в присутствии анестезиолога-реаниматолога, для неподвижности век используют специальные векорасширители для новорожденных. Принцип лечения при коагуляции заключается в криогенном или лазерном воздействии на сетчатку и ее перерождении с блокировкой зон, имеющих плохое кровоснабжение.
Для криокоагуляции применяются установки со специальными педиатрическими наконечниками диаметром 1 мм. На ранних стадиях заболевания эффективность операции достигает 80%. К недостаткам этого метода относится то, что невозможно осуществлять дозированное воздействие, сложность доступа в некоторых локализациях повреждений на сетчатке и большое количество осложнений (нарушение ритма сердца, отек и повреждение конъюнктивы, кровоизлияния и закупорка артерий).
Лазерная коагуляция сетчатки является более современной и безопасной технологией лечения ретинопатии. Для воздействия на глаз применяют диодные и аргоновые лазеры. Наилучшие параметры лазерного луча подбираются индивидуально. Эффективность методики составляет 70-94%. Принцип действия лазерной коагуляции заключается в дозированном облучении ретинальных структур, при котором выделяющееся тепло приводит к возникновению локальных ожогов, в последующем рубцующихся.
После операции через 7-10 дней врач-офтальмолог проводит оценку результатов терапии. Если отсутствуют признаки прогрессирования процесса, то лечение является эффективным. В противном случае через 1-2 недели проводят повторную коагуляцию. Если разрушение сетчатки продолжается, то применяется один из видов микрохирургического вмешательства.
У сильно недоношенных детей даже при благоприятном течении заболевания наблюдаются нарушения в развитии сетчатки в более позднем возрасте. К первому году жизни у многих детей развивается близорукость, амблиопия, дистрофические изменения. Лазеркоагуляция, проводимая в возрасте 8-12 лет, позволяет предотвратить отслоение сетчатки у данной группы пациентов.
Гипертоническая ретинопатия
При артериальной гипертензии страдают не только органы сердечно-сосудистой системы, но и глаза: их кровеносные сосуды, ткань сетчатки, диск зрительного нерва. В медицине выделяют 4 стадии гипертонической ретинопатии:
- 1-я стадия – изменение кровеносных сосудов сетчатки: сужение артерий, их распрямление, излишняя извитость мелких сосудов,
- 2-я стадия – утолщение стенок кровеносных сосудов и уменьшение их прозрачности, сдавливание и смещение вен и артерий (артерио-венозный перекрест),
- 3-я стадия – появляются мелкие и крупные кровоизлияния, ишемические очаги в виде «ватных пятен»,
- 4-я стадия – происходит отек диска зрительного нерва и сетчатки, а также ее отслоение, появляются твердые скопления липидов, нервные волокна дегенерируют, зрение ухудшается вплоть до его полной потери в результате атрофии зрительного нерва.
‘Ватные пятна’ на сетчатке
Первая стадия заболевания является обратимой, то есть возможно восстановление сетчатки. Последняя стадия может быть завершением последовательного развития ретинопатии или проявиться как самостоятельное заболевание. Четкой взаимосвязи между тяжестью гипертонической болезни и степенью ретинопатии не существует, патология носит индивидуальный характер. Распространенность ретинопатии оценивается разными исследователями в диапазоне 75-96% среди людей, страдающих гипертонической болезнью.
Диабетическая ретинопатия:
Изменения в сетчатке часто происходят и при остром нарушении мозгового кровообращения, поэтому у пациентов после инсульта обязательно проводится осмотр глазного дна. Существует и обратная взаимосвязь – если на сетчатке глаза обнаружены кровоизлияния и «ватные» очаги, то риск развития инсульта возрастает в 2-4 раза.
Клиническая картина гипертонической ретинопатии характерна также для других патологий:
- хроническая сердечная недостаточность,
- ишемическая болезнь сердца,
- гипертрофия левого желудочка сердца,
- микроальбуминурия (выделение альбумина с мочой),
- атеросклероз сонной артерии.
Ретинальные сосудистые изменения сопровождаются тромбозом вен и артерий сетчатки. Поэтому успешное лечение заболевания может проводиться только в комплексе с контролем артериального давления, липидного обмена (уровня холестерина в крови) и состояния других органов, страдающих при гипертонии.
Симптомы и диагностика
На начальных стадиях заболевания острота зрения чаще всего не нарушена, поэтому нет никаких признаков болезни.
В 3-й стадии могут появиться один или несколько нижеперечисленных симптомов:
- снижение остроты зрения,
- плавающие пятна или мушки в глазах,
- нечеткость зрения,
- головная боль,
- затемнение участков поля зрения в одном или обоих глазах при тромбозе.
Иногда симптомы нарушения зрения проходят сами по себе после того, как минует гипертонический криз. При обширных поражениях сетчатки и зрительного нерва происходит резкое снижение остроты зрения, и этот процесс часто является необратимым. Если вовремя приступить к лечению ретинопатии на начальной стадии, то зрение можно восстановить за 2-6 недель.
Гипертоническая ретинопатия
Диагностику гипертонической ретинопатии чаще всего производят при помощи прямого офтальмоскопического исследования, но на начальной стадии заболевания этот метод малоинформативен. Более точные результаты показывает цифровое обследование.
