Как измерить глазное давление в домашних условиях у детей и взрослых?

Главным показанием для измерения глазного давления является ранняя диагностика глаукомы. Это заболевание, при котором развиваются атрофические процессы в сетчатке и нервных волокнах органов зрения, что может привести к слепоте. В условиях специализированных клиник измерение внутриглазного давления производится при помощи стационарных аппаратов различных модификаций или «классических» инструментов – набора Маклакова, Шиотцу и других. В настоящее время разработаны и выпускаются портативные приборы, позволяющие проводить замер в домашних условиях.

Для чего контролировать внутриглазное давление?

Внутриглазное давление (ВГД) – один из самых важных параметров глаза. Благодаря ему расправляются все глазные оболочки, происходит регулирование движения крови по сосудам, поддерживается их проницаемость, а сетчатка фиксируется в правильном положении. Баланс ВГД существует за счет выработки и оттока жидкости. Его нормальный уровень у здоровых людей колеблется в пределах 11-21 мм. рт. ст. Нарушения ВГД приводят к развитию тяжелых заболеваний, среди которых самым распространенным является глаукома, возникающая при офтальмологической гипертензии.

Распределение показателей внутриглазного давления. Кривая с правой стороны (выше 21 мм.рт.ст.) характерна для людей, страдающих офтальмогипертензией

Повышенное ВГД может длительное время не проявлять себя, но при этом происходит постепенное развитие глаукомы и необратимое ухудшение зрительных функций.

Из-за увеличения давления начинается разрушение волокон зрительного нерва, что приводит к потере периферийных участков зрения. Поле зрения незаметно для больного сужается от краев к центру. Согласно медицинской статистике, около 15% слепых людей потеряли свое зрение в результате глаукомы. Поэтому важно проводить своевременную диагностику изменения ВГД.

Профилактическое измерение ВГД позволяет определить нарушение гидродинамики глазного яблока еще на доклинической стадии глаукомы. При терапии этого заболевания также необходимо производить периодический контроль (не реже 1 раза в 2 месяца) с целью оценки эффективности медикаментозного и хирургического лечения. Проверка ВГД должна проводиться у взрослых старше 40 лет через каждые 3 года, а в возрасте старше 50 лет – ежегодно, включая осмотр глазного дна.

В группе риска находятся пациенты, у которых имеются следующие патологии:

• частая головная или глазная боль,
• сахарный диабет,
• системные коллагенозы (ревматоидный артрит, ревматизм, системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит и другие патологии),
• гипертоническая болезнь,
• гормональный сбой при климаксе,
• заболевания щитовидной железы.

При отягощенном семейном анамнезе регулярно проверять ВГД рекомендуется после 35 лет.

Повышение глазного давления часто наблюдается у пациентов, принимающих стероидные гормоны, М- холиноблокаторы, адреномиметики.

Снижение ВГД бывает реже. Это происходит в следующих случаях:

• сосудистый коллапс при обширной кровопотере, шоковом состоянии,
• сильное обезвоживание организма,
• отслойка сетчатки,
• травмы глазного яблока,
• ацидоз,
• заболевания печени и почек.

Способы измерения

Прямой метод измерения ВГД возможен только при помощи введения тонкой трубки, подсоединенной к манометру, но при этом будет поврежден глаз. Поэтому применяются косвенные методики с оценкой относительной величины двумя основными способами:

• ориентировочным (пальпаторным),
• тонометрическим, с применением специальных устройств и аппаратов.

Пальпаторный способ является самым простым. Его используют при обследовании маленьких детей или при отсутствии офтальмологических инструментов. Техника его проведения заключается в следующем:

• пациента просят посмотреть вниз,
• исследующий тремя пальцами (безымянным, средним и мизинцем) опирается на лоб, а оба указательных пальца накладывает на верхнее веко,
• производят пальпацию глаза, слегка надавливая на него,
• при высоком глазном давлении требуется большее усилие для сдавливания, при нормальном ВГД исследующий ощущает одним пальцем легкие толчки склеры, нажимая на него другим пальцем.

Тонометрические методы основаны на фиксировании упругой деформации глазного яблока при создании механического воздействия на него (контактного или бесконтактного – струей воздуха). Контактные офтальмотонометры работают двумя способами:

• импрессионным – в роговицу глаза вдавливается плунжер аппарата в виде штифта диаметром 3 мм, измеряется глубина вдавливания,
• аппланационным – на глаз воздействуют плоскостью, в результате получают отпечаток, который затем измеряют.

При импрессионной офтальмотонометрии деформированная область роговицы имеет вогнутую форму, при аппланационной – плоскую.

На основе этих двух способов разработано несколько видов офтальмотонометров:

1. 1. Аппланационные: по Маклакову, по Гольдману, по Перкинсу и Дрегеру, по Грольману и другие.
2. 2. Импрессионные: по Грефе, по Шиотцу и другие.

Аппланационные офтальмотонометры различаются двумя способами воздействия:

• сила давления постоянна, измеряется деформация роговицы (тонометры Маклакова и его аналоги),
• масса тонометра изменяется, а размер площадки, до которой нужно сплющить роговицу, – меняется. Этот принцип присущ тонометру Гольдмана, являющегося эталонным и наиболее распространенным в европейских странах.

Недостатки контактных способов:

• болезненность, применение анестетических средств,
• возможность повреждения роговицы при ее контакте с рабочей площадкой тонометра, образование микроэрозий,
• риск занесения инфекции в глаз при несоблюдении правил асептики, распространение возбудителей заболеваний, содержащихся в слезной жидкости (вирус гепатита, герпеса, аденовирусы, ВИЧ) от одного пациента к другому,
• необходимость применения красителей, флюоресцирующих веществ,
• длительность процедуры и ее сложность,
• аллергия на местные анестетики, красящее и флюоресцирующее вещество.

Замер по Маклакову

Тонометр Маклакова (аппланационный метод) до настоящего времени являлся одним из самых широко применяющихся в России. Методика проведения измерения заключается в следующем:

1. 1. Пациента укладывают в горизонтальное положение.
2. 2. В глаза закапывают капли с анестетиком (0,25%-й раствор Дикаина) трижды через каждые 1-2 минуты.
3. 3. Плоскую стеклянную поверхность грузиков-цилиндров протирают спиртом, затем насухо стерильным ватным тампоном и окрашивают тонким слоем краски. Окрашивание проводится путем нажатия на пропитанную штемпельную пластинку.
4. 4. На роговицу глаза устанавливают грузик, который удерживается от смещения ручкой. Время контакта с роговицей составляет 1-2 с. В результате часть краски стирается, а полученный отпечаток переносят на бумагу, смоченную спиртом.
5. 5. Специальной прозрачной линейкой, которая дает возможность оценить глазное давление в мм. рт. ст., производят измерение отпечатков на бумаге и оценивают ВГД по ним. Полученное значение немного завышает истинное.
6. 6. После измерений в глаз закапывают 30%-й раствор сульфацила натрия, контактные площадки цилиндров очищают спиртовым тампоном и опускают их в дезинфицирующий раствор Хлоргексидина.

Измерение ВГД по Маклакову

В качестве краски применяют колларголовую или Бисмарк-браун, смешанные с дистиллированной водой и глицерином. У детей младшего возраста проведение измерений затруднено, так как тяжело обеспечить неподвижный и надежный контакт инструмента с роговицей. Поэтому процедуру ВГД проводят под общим наркозом.

Инструменты для проведения процедуры

Методика Гольдмана

Измерение по методике Гольдмана производится в щелевой лампе. Об изменении ВГД судят косвенным образом – по тому, какое усилие необходимо приложить к роговице, чтобы сжать ее до диаметра 3,06 мм. Данная величина выбрана потому, что она обеспечивает соотношение приложенного давления в 1 г и ВГД 10 мм. рт. ст. Само устройство представляет собой наконечник, прикрепленный к пружине. Усилие в пружине регулируется калибровочным винтом. Предварительно поверхность слезной пленки окрашивают флюоресцином.

Измерение по Гольдману

Прикосновение к поверхности глаза производится кончиком расщепленной призмы, через которую наблюдают за роговицей. На слезной пленке создается отпечаток из двух полукругов. Врач регулирует изображение в щелевой лампе, совмещая края полукругов, что свидетельствует о достижении диаметра отпечатка 3,06 мм, а затем умножает показатель шкалы винта на 10.

Этот способ является более точным, чем метод Маклакова, однако и у него есть недостатки – погрешности, связанные с различной толщиной роговицы у пациентов, а также общие недочеты, присущие всем контактным методам. Толщина роговицы в средней зоне особенно сильно изменяется после проведения операций (в том числе после лазерной коррекции), при миопии, гиперметропии и астигматизме. Погрешность в измерениях может достигать значительной величины – до 12 мм. рт. ст.

Способ Шиотца

Методика Шиотца относится к импрессионным. Замер производится следующим образом:

• пациента укладывают в горизонтальное положение,
• в глаз вводят анестетик,
• производят калибровку инструмента, установив поршень на тестер, значение шкалы выставляют на ноль,
• врач раскрывает веки пациента и просит его посмотреть прямо перед собой,
• на роговицу устанавливают инструмент с грузиком на поршне,
• ВГД оказывает действие, направленное противоположно поршню, в результате стрелка отклоняется,
• если отклонение стрелки менее 4 делений, то помещают груз большей массы,
• определяют ВГД при помощи калибровочных таблиц.

Тонометр Шиотца

Этот способ достаточно точный, но дает погрешности из-за неподатливости склеры при близорукости.

Бесконтактные тонометры

Офтальмотонометры бесконтактного принципа действия сплющивают роговицу глаза при помощи струи сжатого воздуха. Аппарат состоит из камеры, заполненной газом, и датчика, который подносят к глазу. Под влиянием потока воздуха изменяются оптические и электромагнитные свойства отраженных от роговицы световых волн, что и регистрируется датчиком. Данный способ можно применять при поврежденной роговице с рубцами, при ее отеке или неровностях.

Измерение ВГД пневматическим (бесконтактным) тонометром

Оптический датчик регистрирует также количество времени, необходимое для уплощения роговицы. Длительность воздействия на глаз невелика – порядка 3 миллисекунды. Преимуществами этого метода являются безболезненность и отсутствие прямого контакта с тонометром. Точность измерений соответствует тонометрии по способу Гольдмана.

Пневматические тонометры имеют следующие недостатки:

• тенденция к завышению ВГД,
• трудности при проведении исследования у пациентов, имеющих заболевания век (птоз, рубцы и другие отклонения), центральную дегенерацию сетчатки, заднекапсулярную катаракту, деформацию лицевой части черепа,
• получение ложноположительных результатов при моргании пациента,
• дороговизна и громоздкость оборудования.

Разработаны также тонометры ударного типа действия. Принцип их работы основан на мгновенном ударе наконечника в центр роговицы глаза. Датчик регистрирует снижение скорости его движения и время контакта с глазом. Эти данные преобразуются в значение ВГД. Так как измерение производится очень быстро, то не требуется проведение анестезии. Данный метод можно использовать для детей.

Измерение ВГД в домашних условиях

Вышеперечисленные способы замера внутриглазного давления применимы в основном в поликлиниках. В домашних условиях можно использовать 3 типа офтальмотонометров:

• ручные аппланационные тонометры,
• компактные ударные тонометры,
• транспальпебральные аппараты, производящие замер через закрытое веко.

Ручные автономные аппланационные и ударные тонометры работают от батареек, имеют компактный размер, а принцип их действия аналогичен стационарным приборам. Для измерения ВГД путем непосредственного контакта с роговицей глаза применяют следующие устройства:

• Accupen,
• Tono-Pen AVIA Reichert,
• Icare ONE,
• Perkins (аналог методики Гольдмана) и другие.

Ударный офтальмотонометр ICARE one

Транспальпебральные офтальмотонометры не контактируют непосредственно с роговицей глаза, поэтому для профилактики нежелательных последствий при измерении ВГД дома следует отдавать предпочтение этим аппаратам. Принцип их использования заключается в следующем:

• пациент принимает горизонтальное положение (или сидит с запрокинутой назад головой),
• взгляд фиксируют на уровне 45 градусов при помощи большого пальца отведенной руки (для того чтобы правильно определить положение руки, рекомендуется попросить помочь ассистента),
• плунжер аппарата устанавливается в строго вертикальном положении на верхнее веко по центру, на расстоянии 2-3 мм от его края,
• производится легкий нажим на аппарат, благодаря чему плунжер вдавливается на доли секунды в склеру через веко, и происходит замер ВГД. Числовое значение высвечивается на цифровом дисплее устройства.

Измерение транспальпебральным офтальмотонометром

Перед проведением процедуры и после использования портативного тонометра необходимо продезинфицировать его рабочую поверхность. Данные устройства позволяют определить ВГД как у взрослых, так и у детей без применения анестезии, так как это быстро и небольно, и при наличии минимальных навыков работы. Безболезненность процедуры позволяет исключить ятрогенную офтальмогипертензию (псевдогипертензию). Погрешность измерения таких тонометров не превышает +/-2 мм. рт. ст.

Применяются следующие марки приборов:

• ТГДц-01,
• ТГВД-01,
• ИГД-02 ПРА diathera,
• ИГД-03 и другие.

Тонометр ТГВД-01

Преимуществами таких тонометров являются:

• отсутствие прямого контакта с роговицей,
• энергонезависимость от электрической сети, возможность применения в любых условиях, во время путешествий,
• достаточно точные результаты измерений,
• экономия времени,
• отсутствие расходных материалов,
• возможность проверить глазное давление при противопоказаниях к роговичной тонометрии или аллергии на местные обезболивающие средства,
• отсутствие необходимости снимать контактные линзы.

Что влияет на результат?

При измерении ВГД следует учитывать некоторые моменты:

• нормальное глазное давление – в среднем 15 – 22 мм. рт. ст.,
• индивидуальные колебания от нормы составляют 7-8 мм. рт. ст.,
• изменения ВГД происходят под влиянием эндокринных (активность коры надпочечников), психических и других нарушений,
• у здоровых людей суточные изменения ВГД находятся в пределах 2-5 мм. рт. ст., при глаукоме – больше,
• в течение одного сердечного цикла значение изменяется на 1-2 мм. рт. ст.,
• в утренние часы ВГД выше, чем вечером, максимум наблюдается в 8-11 часов утра, а минимум — от 24 до 2 часов ночи,
• у взрослых после 40 лет давление увеличивается на 1 мм. рт. ст. за каждые последующие 10 лет жизни.

Суточные колебания давления. Нижняя кривая – при нормальном давлении, верхняя – при глаукоме

У детей имеются дополнительные факторы:

• при рождении ВГД в среднем составляет 6-8 мм. рт. ст.,
• к 12 годам увеличение глазного давления происходит с динамикой 1 мм. рт. ст. за каждые 2 года.

На результат измерения также влияют следующие факторы:

• эластичные свойства роговицы, ее отек, утолщение при ношении контактных линз,
• последствия хирургических операций на глазах,
• беременность,
• физические нагрузки,
• менструальный цикл у женщин,
• тесный воротник или галстук,
• задержка дыхания,
• излишнее надавливание на веки.

При наличии повышенного глазного давления, разнице между ВГД одного и второго глаза, превышающей 3 мм. рт. ст., нужно обратиться к врачу для более полной диагностики и назначения лечения. При подозрении на глаукому проводится суточное динамическое измерение (3 утренних замера и 3 вечерних), без применения гипотензивных глазных капель. Измерения можно производить с перерывами в течение 7-10 дней.